Приложение к Приказу от 25.05.2012 г № 89

                                 __________________________________________
                                 руководителю территориального органа труда
                                         и социальной защиты населения
                                 от _______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                 _________________________________________,
                                 проживающего(ей) по адресу: ______________
                                 _________________________________________,
                                 паспорт __________________________________
                                         (серия, номер, кем и когда выдан)
                                 __________________________________________
                                 контактный телефон _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о согласии членов семьи на обработку
       персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи ___________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
1. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О. число, месяц, год рождения)
2. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения. Ф.И.О. число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О. число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
настоящим  выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся
в представленных документах, с целью получения
___________________________________________________________________________
                            (Ф.И.О. заявителя)
социальных выплат.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
_______________________ (_______________) __________________ (____________)
                          (И.О. Фамилия)                     (И.О. Фамилия)
_______________________ (_______________) __________________ (____________)
                          (И.О. Фамилия)                     (И.О. Фамилия)
_______________________ (_______________) __________________ (____________)
                          (И.О. Фамилия)                     (И.О. Фамилия)
_______________________ (_______________) __________________ (____________)
                          (И.О. Фамилия)                     (И.О. Фамилия)
"__"____________20___ г.