Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 382

                                       Главе муниципального образования
                                       "Город Майкоп"
                                       ____________________________________
                                               (инициалы и фамилия)
                                       от _________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (адрес места постоянного проживания)
                                       тел.: ______________________________

В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Город Майкоп" "О пенсии за выслугу лет в муниципальном образовании "Город Майкоп", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.
Размер пенсии за выслугу лет прошу определить исходя из моего среднемесячного заработка по должности
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
на "__"__________________ года.
(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности, должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы, либо день достижения возраста, дающего в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" право на трудовую пенсию по старости).
В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в Управление здравоохранения и социальных программ Администрации города Майкопа в течение 3 дней со дня их наступления.

"___"_____________________ года    ___________________ ____________________
                                         (подпись)     (фамилия и инициалы)