Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320 Административный регламент

             Управление здравоохранения и социальных программ
          администрации муниципального образования "Город Майкоп"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о назначении адресной социальной помощи
Я, ________________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
прошу  назначить  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  в  виде
натуральной помощи: банные услуги
    При  решении  вопроса  о  назначении  адресной  социальной помощи прошу
учесть     следующие     объективные     обстоятельства,     препятствующие
самостоятельному увеличению доходов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период
с ____________ по ____________________:

N п/п	Ф.И.О.	степень родства	год рождения	доход	место получения










	ИТОГО:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
_____________________ руб. коп.,
Удерживаемые по ___________________________________________________________
                        (основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________________________________________________________
                 в пользу которого производится удержание)
ИТОГО ОБЩИЙ ДОХОД МОЕЙ СЕМЬИ СОСТАВИЛ ___________________________ руб. коп.
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва
Заявление и документы _____________________________________________________
для  назначения  пособия  приняты  и зарегистрированы в Журнале регистрации
заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________
от ________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
         (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах членов семьи
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено ______ экземпляров	_______ листов

    1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
    2.  Мне  известно, что Управление здравоохранения и социальных программ
имеет  право  на  проведение  дополнительной  проверки сведений о доходах и
обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
    3.  Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок сообщить в Управление
здравоохранения и социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращения  выплаты  адресной  социальной  помощи или изменение ее размера
(перемена  места  жительства  моего  или моего ребенка, помещение ребенка в
детское   учреждение   на   полное   государственной  обеспечение,  лишение
родительских   прав,   нахождении  ребенка  под  опекой  (попечительством),
усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты)
    Дополнительно сообщаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _________ 201__ г. Подпись ________________
Заявление  и  документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в
Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва
    1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
    2.  Мне  известно, что Управление здравоохранения и социальных программ
имеет  право  на  проведение  дополнительной  проверки сведений о Доходах и
обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
    3.  Обязуюсь  не  позднее  чем  в  месячный  срок сообщить в Управление
здравоохранения и социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращения  выплаты  адресной  социальной  помощи или изменение ее размера
(перемена  места  жительства  моего  или моего ребенка, помещение ребенка в
детское   учреждение   на   полное   государственной  обеспечение,  лишение
родительских   прав,   нахождении  ребенка  под  опекой  (попечительством),
усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты).
             Управление здравоохранения и социальных программ
          администрации муниципального образования "Город Майкоп"
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о назначении адресной социальной помощи
Я, ________________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
Прошу  назначить  мне  (моей  семье)  адресную  социальную  помощь  в  виде
натуральной помощи: банные услуги.
                               линия отрыва
Заявление и документы _____________________________________________________
для  назначения  пособия  приняты  и зарегистрированы в Журнале регистрации
заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________
от ________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
         (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Выписка из домовой книги
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено ______ экземпляров	_______ листов

Дополнительно сообщаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _________ 201__ г. Подпись ________________
Заявление  и  документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в
Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва