Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320

              Акт обследования социально-бытовых условий заявителя

1. Ф.И.О.   _____________________________________________________________________
2. Год рождения   _______________________________________________________________
3. Домашний адрес   __________________________________ ,
тел.   ___________________________
4. ИНН, N   _____________________________________________________________________
5. Паспорт: серия   ___________________ N            ,выдан  
_______________________________
7. Последнее место работы
_________________________________________________________________________________
8. Размер среднедушевого дохода
_________________________________________________________________________________
9. Наличие родственников
_________________________________________________________________________________
10. Жилищные условия
_________________________________________________________________________________
11. Степень самообслуживания
_________________________________________________________________________________
12. Необходимая помощь
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
13. Заключение комиссии
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Ознакомлен: (роспись заявителя)              ____________________________________

Акт составлен                                            Росписи:

" _____ " _______________ 20 ______ г.                   1. _____________________
                                                         2. _____________________
                                                         3. _____________________