Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320
Управление здравоохранения и социальных программ Администрации муниципального образования
"Город Майкоп"
Заявление о назначении адресной социальной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
проживающая(щий) ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_____________________________________________________________________________________________
тел.: N
паспорт:
серия ______________________________ номер _______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
кем выдан ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
дата дата рождения
выдачи ________________________________ _____________________________
Прошу назначить мне единовременную материальную помощь лицам, отбывшим наказание, назначенное
судом на следующие нужды
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Заявление и документы ______________________________________________________________________
для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о
назначении адресной социальной помощи за N ______________ от ___________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
_____________________________________________________________________________________________
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:
_____________________________________________________________________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
_____________________________________________________________________________________________
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:
| N п/п | Ф.И.О. | степень родства | год рождения | доход | место получения |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | Итого: | | | | |
Дополнительно сообщаю:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата " " 201 ____ г. Подпись _______________
_____________________________________________________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________
_____________________________________________________________________________________________
Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации
за N_________________________________________________________________________________________
от___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________