Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320
Управление здравоохранения и социальных программ Администрации муниципального образования
"Город Майкоп"
Заявление о назначении адресной социальной помощи
Я, __________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
проживающая(щий) ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_____________________________________________________________________________________________
тел.: N
паспорт: серия ____________________________ номер ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
кем выдан ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
дата выдачи ________________________________ дата рождения _____________________________
Прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде единовременной выплаты
(ежемесячного пособия) на следующие нужды:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период
с ________________ по ________________ :
| N п/п | Ф.И.О. | степень родства | год рождения | доход | место получения |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | Итого: | | | | |
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
_____________________________ руб. коп.,
Удерживаемые по __________________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
в пользу которого производится удержание)
Итого общий доход моей семьи составил
_____________________________ руб. коп.
Заявление и документы ______________________________________________________________________
для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о
назначении адресной социальной помощи за N
____________________________ от ___________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
_____________________________________________________________________________________________
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в банке:
_____________________________________________________________________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
_____________________________________________________________________________________________
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:
| N п/п | Наименование документов | Кол-во листов |
| 1. | Справка с места жительства о составе семьи | |
| 2. | Справки о доходах членов семьи | |
| 3. | | |
| 4. | | |
| 5. | | |
| 6. | | |
| 7. | | |
| 8. | | |
| 9. | | |
| 10. | | |
| | Всего предоставлено ______ экземпляров | _______ листов |
1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2. Мне известно, что Управление здравоохранения и социальных программ имеет право на
проведение дополнительной проверки сведений о доходах и обследование материально-бытового
положения проживания моей семьи.
3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление здравоохранения и социальных
программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи
или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение
ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских
прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих
ежемесячные выплаты)
Дополнительно сообщаю:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата " _____ " ______________ 201 ____ г. Подпись ___________________________
Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации
за N _________________________ от _________________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _______________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _______________________________
1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2. Мне известно, что Управление здравоохранения и социальных программ имеет право на
проведение дополнительной проверки сведений о Доходах и обследование материально-бытового
положения проживания моей семьи.
3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление здравоохранения и социальных
программ о наступлении обстоятельств, влекущих прекращения выплаты адресной социальной помощи
или изменение ее размера (перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение
ребенка в детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение родительских
прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством), усыновлении, (для получающих
ежемесячные выплаты).