Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320 Административный регламент

             Управление здравоохранения и социальных программ
          администрации муниципального образования "Город Майкоп"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о назначении адресной социальной помощи
Я, ____________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
Прошу  назначить  мне  адресную  социальную  помощь  в виде единовременного
пособия приемной семье на приемных детей:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва
Заявление и документы _____________________________________________________
для  назначения  пособия  приняты  и зарегистрированы в Журнале регистрации
заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________
от ________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
Прошу  перечислять  причитающиеся  мне  социальные выплаты на номер счета в
банке: ____________________________________________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
         (указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Выписка из домовой книги
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
	Всего предоставлено ______ экземпляров	_______ листов

Дополнительно сообщаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _________ 201__ г. Подпись ________________
Заявление  и  документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в
Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________
                               линия отрыва