Приложение к Постановлению от 04.05.2012 г № 320 Административный регламент
Управление здравоохранения и социальных программ
администрации муниципального образования "Город Майкоп"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи
Я, ________________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_______________________________________________ тел. N ____________________
паспорт: серия ___________________ номер __________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ___________________ дата рождения _____________________________
прошу назначить мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
единовременной выплаты (ежемесячного пособия) на следующие нужды:
___________________________________________________________________________
При решении вопроса о назначении адресной социальной помощи прошу учесть
следующие объективные обстоятельства, препятствующие самостоятельному
увеличению доходов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период
с _________________ по ____________________:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
степень
родства |
год
рождения |
доход |
место получения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
_____________________ руб. коп.,
Удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица,
___________________________________________________________________________
в пользу которого производится удержание)
ИТОГО ОБЩИЙ ДОХОД МОЕЙ СЕМЬИ СОСТАВИЛ ________________________________
руб. коп.
___________________________________________________________________________
линия отрыва
Заявление и документы _____________________________________________________
для назначения пособия приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации
заявлений о назначении адресной социальной помощи за N ____________________
от ________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
Прошу перечислять причитающиеся мне социальные выплаты на номер счета в
банке: ____________________________________________________________________
Ранее адресная социальная помощь назначалась (не назначалась):
___________________________________________________________________________
(указать сумму и дату получения ранее назначенной помощи)
К заявлению прилагаю:
| N
п/п |
Наименование документов |
Кол-во листов |
| 1. |
Справка с места жительства о составе семьи |
|
| 2. |
Справки о доходах членов семьи |
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
| 7. |
|
|
| 8. |
|
|
| 9. |
|
|
| 10. |
|
|
|
Всего предоставлено ______ экземпляров |
_______ листов |
1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2. Мне известно, что Управление здравоохранения и социальных программ
имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о доходах и
обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление
здравоохранения и социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера
(перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в
детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение
родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством),
усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты)
Дополнительно сообщаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" _________ 201__ г. Подпись ________________
Заявление и документы для назначения пособия приняты и зарегистрированы в
Журнале регистрации за N ____________ от ________________
Сведения о ранее полученной социальной помощи _____________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
___________________________________________________________________________
линия отрыва
1. Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.
2. Мне известно, что Управление здравоохранения и социальных программ
имеет право на проведение дополнительной проверки сведений о Доходах и
обследование материально-бытового положения проживания моей семьи.
3. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить в Управление
здравоохранения и социальных программ о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращения выплаты адресной социальной помощи или изменение ее размера
(перемена места жительства моего или моего ребенка, помещение ребенка в
детское учреждение на полное государственной обеспечение, лишение
родительских прав, нахождении ребенка под опекой (попечительством),
усыновлении, (для получающих ежемесячные выплаты).