Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 262 Административный регламент

Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества

Я, ________________________________________________________________________
проживающая(щий) __________________________________________________________
____________________________________________________________________ тел. N
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт: серия ______________________________ номер _______________________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи ____________________________ дата рождения ____________________
    Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи, и
стоимости   имущества,   находящегося   в   собственности  членов  семьи  и
подлежащего  налогообложению  в  целях  признания  меня и членов моей семьи
малоимущими
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с ________
по _____________:

N п/п	Ф.И.О.	Степень родства	Год рождения	Доход	Место получения


	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты ________________
руб. коп.,
Удерживаемые по ___________________________________________________________
(основание  для  удержания  и  Ф.И.О.  лица, в пользу которого производится
удержание)
Итого общий доход моей семьи составил ___________________________ руб. коп.
Сообщаю  сведения  о наличии имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению:

N п/п	Собственник имущества	Объект собственности	Стоимость имущества	Основания определения стоимости


Итого:

Итого общая стоимость имущества моей семьи составила ____________ руб. коп.
Дополнительные сведения:
    В  связи  с  тем,  что  не  имею  возможности документально подтвердить
сведений о доходах ______________________________________________ (Ф.И.О.),
прошу принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период
с ______________ по ______________ в результате (указать источник получения
дохода): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Период:                                     Сумма
______________________________              _______________________________
______________________________              _______________________________
______________________________              _______________________________
______________________________              _______________________________
К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документов	Кол-во листов
1.	Справка с места жительства о составе семьи
2.	Справки о доходах
3.
4.
5.
6.
	Всего предоставлено _________ экземпляров	________ листов

    Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставленные мною сведения о
доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности
членов  моей  семьи.  Мне  известно, что специалисты управления имеют право
проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений
о доходах и имуществе.
Дата "___" _______________ 200__ г.                Подпись ________________
Заявление и документы _____________________________________________________
для   установления   размера   дохода   и  стоимости  имущества  приняты  и
зарегистрированы в журнале регистрации за N ___________ от ________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                               линия отрыва
                                 Расписка
Заявление и документы _____________________________________________________
для   установления   размера   дохода   и  стоимости  имущества  приняты  и
зарегистрированы в журнале регистрации за N ___________ от ________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _________________________________
__  Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставленные мною сведения о
доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности
членов  моей  семьи.  Мне  известно, что специалисты управления имеют право
проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений
о доходах и имуществе.
Дата вручения расписки _____________________________