Приложение к Постановлению от 18.04.2012 г № 262
Заявление об установлении размера дохода и стоимости имущества
Я,______________________________________________________________________
проживающая(щий) ______________________________________________________
______________________________________________________________________тел.N
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
паспорт: серия_________________ номер________________________________
кем выдан_____________________________________________
дата выдачи_______________ дата рождения______________________
Прошу установить размер дохода, приходящегося на каждого члена семьи и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению в целях признания меня и членов моей семьи малоимущими
Сообщаю сведения о составе моей семьи, а также доходах за период с
____________ по __________________:
N п/п | Ф.И.О. | степень родства | год рождения | доход | место получения |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Итого: | | | | |
Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты
___________________________________руб.коп.,
Удерживаемые по _________________________________________________
(основание для удержания и Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Итого общий доход моей семьи составил
__________________________________________________
руб. коп.
Сообщаю сведения о наличии имущества, находящегося в собственности членов семьи и подлежащего налогообложению:
N п/п | Ф.И.О. | степень родства | год рождения | доход | место получения |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Итого: | | | | |
Итого общая стоимость имущества моей семьи составила
__________________________________________
руб. коп.
Дополнительные сведения:
В связи с тем, что не имею возможности документально подтвердить сведений о доходах
_______________________________________________________
(ФИО), прошу принять к расчету следующие суммы дохода, полученного за период с
________________ по ________________________ в результате (указать источник получения дохода):
Период: Сумма
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
__________________________ __________________________
К заявлению прилагаю:
N п/п | Наименование документов | место получения |
1. | | |
2. | | |
3. | | |
4. | | |
5. | | |
6. | | |
7. | | |
8. | | |
9. | | |
10. | | |
| | |
| Всего предоставлено _________ экземпляров | ________ листов |
Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною сведения о доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи. Мне известно, что специалисты управления имеют право проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений о доходах и имуществе.
Дата "__" ___________ 200__г. Подпись________________________
Заявление и документы
для установления размера дохода и стоимости имущества приняты и зарегистрированы
в журнале регистрации за N
__________________ от ____________________
Подпись специалиста, принявшего заявление _____________________
________________________________________________________________________
линия отрыва
Расписка
Заявление и документы ________________________________________________
для установления размера дохода и стоимости имущества приняты и зарегистрированы
в журнале регистрации за N
_______________ от________________________
Подпись специалиста, принявшего заявление
_____________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за предоставленные мною сведения о
доходах и имуществе, находящихся в моей собственности и (или) собственности
членов моей семьи. Мне известно, что специалисты управления имеют право
проведения проверки в налоговых и иных органах представленных мною сведений
о доходах и имуществе.
Дата вручения расписки_____________________________________________