Приложение к Приказу от 30.03.2012 г № 288

Апелляция о несогласии с выставленными баллами

предмет

Сведения об участнике ГИА в новой форме:

Фамилия

Имя

Отчество

┌──┬──┬──┬──┬──┐
личность (паспорт)

серия               номер

Регион____________________

код
Общеобразовательное учреждение ____________________________________________

Пунктпроведения_______________________________________________

код
Заявление
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГИА в новой форме по____
_______________________, так как,  по моему мнению,  данные мною  ответы на
предмет
задания оценены неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию

вмоемприсутствии,

вприсутствиилица,представляющегомоиинтересы,

безменя(моихпредставителей).

┌──┬──┐ ┌──┬──┐


подпись ФИО

..___________________/________________________/

Дата объявления результатов ГИА
в новой форме:                          Регистрационный   
                   номер в ТКК       
..

Заявление принял:
/__________________/__________________/
подпись            ФИО

┌──┬──┐ ┌──┬──┐

..