Приложение к Приказу от 30.03.2012 г № 288

Апелляция о нарушении установленного порядка проведения гиа в новой форме

Регистрационный номер в ТКК

┌──┬──┐                                             ┌──┬──┐ ┌──┬──┐

Регион________________Дата..

код                                                число   месяц    год

┌──┬──┬──┬──┐

ОУППЭ______________________________Аудитория

код
Предмет ___________________________________________________________________
код
Общеобразовательное учреждение
участника ГИА                  ____________________________________________
Сведения об участнике ГИА

Фамилия

Имя

Отчество

┌──┬──┬──┬──┬──┐
личность (паспорт)

Заявление
Прошу территориальную  конфликтную комиссию рассмотреть мою апелляцию о
нарушении  установленного  порядка  проведения   государственной   итоговой
аттестации в новой форме по ______________________________________________.
(общеобразовательный предмет)
Содержание претензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указанный   факт   существенно   затруднил    для    меня    выполнение
экзаменационных  заданий,  что  может привести  к необъективной оценке моих
знаний по предмету.
/____________________/___________________/
подпись               ФИО
Апелляцию принял уполномоченный
представитель ТЭК                /____________________/___________________/
подпись               ФИО

┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐               ┌──┬──┐

..Времячасмин

число   месяц    год