Приложение к Приказу от 28.03.2012 г № 55

                                           Директору
                                           ________________________________
                                           (полное наименование учреждения)
                                           ________________________________
                                                        (ФИО)
                                           от гр. ________________________,
                                                        (ФИО)
                                           проживающего по адресу:
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           тел. ___________________________

                                 Заявление
    Прошу           предоставить                 моему              ребенку
___________________________________________________________________________
                     (Ф.И.О. полностью, год рождения)
___________________________________________________________________________
Государственную услугу ____________________________________________________
                                  (полное наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
                                 с ___________________ по ________________.
                                   (число, месяц, год)  (число, месяц, год)
    С   условиями   приема   и   обслуживания   в   учреждении,    перечнем
предоставляемых услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлен(а).
Дата заполнения ______________________ Подпись _______________________