Приложение к Постановлению от 26.03.2012 г № 181

Администрация муниципального                         Адыгэ Республикэм
         образования                             муниципальнэ образованиеу
       "Город Майкоп"                                "Къалэу Мыекъуапэ"
      Республики Адыгея            Герб
                              муниципального
     385000, г. Майкоп,        образования         385000, къ. Мыекъуапэ,
  ул. Краснооктябрьская, 21   "Город Майкоп"     ур. Краснооктябрьскэр, 21
 тел. 52-27-61 факс 52-63-19                    тел. 52-27-61 факс 52-63-19
           e-mail:                                        e-mail:
   priemn@admins.maykop.ru                        priemn@admins.maykop.ru
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Входящий N _____________________
От _____________________________
Принял _________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я _____________________________________________________________________
                          Фамилия, Имя, Отчество
___________________________________________________________________________
                       Адрес прописки (регистрации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата
                                  выдачи
___________________________________________________________________________
                Указать цели обработки персональных данных
    Даю согласие на обработку своих персональных данных:
___________________________________________________________________________
        Указать перечень персональных данных, на обработку которых
___________________________________________________________________________
               дается согласие субъекта персональных данных
    в  документарной  и  электронной  форме,  с  возможностью осуществления
сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,  уточнения  (обновления,
изменения),   использования,   распространения   (в  том  числе  передачи),
обезличивания,     блокирования,     уничтожения    персональных    данных,
автоматизированным и неавтоматизированным способом.
    Настоящее согласие действительно в течение ____________________________
    Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме. В
случае  отзыва  настоящего  согласия  до  окончания  срока  его действия, я
предупрежден   о   возможных   последствиях   прекращения  обработки  своих
персональных данных.
Дата _____________        Личная подпись заявителя: _______________________