Приложение к Приказу от 05.03.2012 г № 151
РФ Утверждено
Министерство здравоохранения приказом МЗ РА
Республики Адыгея от "___"_______ 2012 г. N ___
ГБУЗ РА АРКБ
Отделение экстренной и
планово-консультативной помощи Экстренный Плановый
(санитарная авиация) (подчеркнуть) (подчеркнуть)
"___"____________ 20___ г.
N _________
ЛИСТ КОНСУЛЬТАНТА
Фамилия, имя, отчество __________________________
Должность _______________________________________
Пункт назначения ________________________________
Заведующий ОЭПКМП АРКБ __________________________
ОТЧЕТ КОНСУЛЬТАНТА:
Проконсультировано в стационаре: ____________________
| Фамилия, имя,
отчество больного |
Диагноз, установленный
в лечебном учреждении |
Диагноз
консультанта |
Подробные
назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---------------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------------------------------------------------------------------------
ГБУЗ РА АРКБ СПРАВКА
Отделение экстренной и Консультант - ФИО ____________________
планово-консультативной помощи Должность ____________________________
(санитарная авиация) Пункт назначения _____________________
"___"_____________ 20___ г.
N _______
Отметки о прибытии и убытии в пункт назначения:1. Проконсультировано больных в поликлинике: ______________________________
2. Прооперировано в стационаре, в поликлинике: ФИО больного, диагноз,
название операций:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Произведено подробных разборов больных: количество _____________________
присутствовало врачей: ____________________________________________________
4. Проведено лекций для врачей _________ количество присутствующих ________
Темы: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Проведено санпросветительных лекций для населения, количество
присутствующих ____________________
Темы: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Обнаруженные недостатки в работе районного лечебного учреждении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Предложения по изжитию недостатков: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Консультант: ___________________________________
Главный врач ЛПУ: ______________________________
---------------------------------------------------------------------------
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
---------------------------------------------------------------------------
Бухгалтеру: оплатить за ____ суток из расчета по _____________ руб. в сумме
____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
За проезд от ст. ж.д. ___________________ до ст. ж. д. ____________________
Стаж работы _____________________________ лет
Оклад зарплаты _____________________________________ руб.
Семейное положение _________________ детей ________________________ возраст
Заведующий ОЭПКМП АРКБ ____________________________________