Приложение к Приказу от 08.02.2012 г № 27

                                      _____________________________________
                                      (руководителю территориального органа
                                      труда и социальной защиты населения)
                                      от __________________________________
                                                      Ф.И.О.
                                      ____________________________________,
                                      проживающего(ей) по адресу: _________
                                      ____________________________________,
                                      паспорт _____________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                      _____________________________________
                                      контактный телефон __________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о согласии членов семьи на обработку
       персональных данных, содержащихся в представленных документах
Мы, члены семьи ___________________________________________________________
                                    (Ф.И.О. заявителя)
1. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
2. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
3. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
4. ________________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., число месяц, год рождения)
настоящим  выражаем согласие на обработку персональных данных, содержащихся
в представленных документах, с целью получения
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. заявителя)
социальных выплат.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
________________ (__________________) _______________ (__________________)
                     (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)
________________ (__________________) _______________ (__________________)
                     (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)
________________ (__________________) _______________ (__________________)
                     (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)
________________ (__________________) _______________ (__________________)
                     (И.О. Фамилия)                      (И.О. Фамилия)
"___"_____________ 20____ г.