Приложение к Приказу от 08.02.2012 г № 27

                                                                 Страница 1
___________________________________________________________________________
              (наименование органа социальной защиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                     О НАЗНАЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ ВЫПЛАТ
Гр. _______________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
тел. N ________________
Паспорт: серия __________________________, номер __________________________
Дата выдачи ______________________________ Дата рождения __________________
Прошу назначить мне _______________________________________________________
                             (виды(вид) социальных(ой) выплат(ы))
___________________________________________________________________________
на ребенка ________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее социальную выплату получал(а)________________________________________
                                    (указать наименование органа соцзащиты)
___________________________________________________________________________
Социальную выплату получил(а) за _______________ месяц _______________ года

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения	Степень родства

Линия отреза
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N ______________________________
Регистрационный номер заявителя                Принял

Количество Документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления
Страница 2
Прошу  перечисление социальных выплат производить через  отделение почтовой
связи ____________ или через кредитное учреждение _________________________
(наименование банка)
________________ N _____________________ на л/с N _________________________
1. Правильность  сообщаемых  сведений  для  назначения и выплаты социальных
выплат подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу
труда и социальной защиты  населения о наступлении  обстоятельств, влекущих
изменение размера  социальных выплат или  прекращение его выплаты (перемене
места жительства  моего  или моего ребенка,  помещении  ребенка  в  детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под
опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).
"____"___________ 20 ____ г.                         ______________________
(подпись заявителя)
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _________________________________________________
N ______________________________
Регистрационный номер заявителя                Принял _____________________

Количество Документов	Дата	Подпись специалиста

Дата вручения (отправления) расписки-уведомления __________________________
Линия отреза
___________________________________________________________________________
1. Правильность  сообщаемых  сведений  для  назначения и выплаты социальных
выплат подтверждаю.
2. Обязуюсь не позднее чем в месячный срок сообщить территориальному органу
труда и социальной  защиты населения о наступлении  обстоятельств, влекущих
изменение размера  социальных выплат или прекращение его  выплаты (перемене
места жительства моего  или  моего ребенка,  помещении  ребенка  в  детское
учреждение  на  полное  государственное  обеспечение,  лишении родительских
прав, назначении социальных выплат другому родителю, нахождении ребенка под
опекой (попечительством), усыновлении и т.д.).