Приложение к Приказу от 07.02.2012 г № 24

                                 ПУТЕВКА N ______
                            "___"______________ 20 ___ года
___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
                            (Адрес учреждения)
Фамилия __________________ Имя ___________________ Отчество _______________
                         (Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Год рождения ____________ Группа инвалидности (при наличии) _______________
Фамилия __________________ Имя ___________________ Отчество _______________
                         (Ф.И.О. сопровождающего лица)
Домашний адрес ____________________________________________________________
Кем направляется __________________________________________________________
                        (полное наименование учреждения)
Личное дело: на _____ листах.
Руководитель учреждения _________________________
                                (подпись)
Путевка оформляется на бланке учреждения.
Путевка  действительна  при наличии  справки о санитарно-эпидемиологическом
окружении по месту жительства несовершеннолетнего.