Приложение к Приказу от 07.02.2012 г № 24

                                                 Директору
                                                ___________________________
                                                (полное наименование центра
                                                 или учреждения)
                                                 __________________________
                                                           (Ф.И.О.)
                                                 от гр. __________________,
                                                           (Ф.И.О.)
                                                 проживающего по адресу:
                                                 __________________________
                                                 __________________________

                                 Заявление
Прошу предоставить ребенку ________________________________________________
                                  (Ф.И.О. полностью, год рождения)
___________________________________________________________________________
путевку ___________________________________________________________________
                          (полное наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
для прохождения курса реабилитации в условиях стационарного круглосуточного
пребывания с ______________________________ по ___________________________.
                   (число, месяц, год)             (число, месяц, год)
С условиями  приема и обслуживания в  учреждении, перечнем  предоставляемых
услуг, правилами поведения в учреждении ознакомлен(а).
Дата заполнения ______________________    Подпись _________________________