Приложение к Постановлению от 26.01.2012 г № 28

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СТРОЕНИЯ
N ______________                                      _____________________
                                                             (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение строения, в том числе наименования населенного пункта,
                            улицы, номера дома)
Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер
                        решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии:
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника строения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (Ф.И.О., реквизиты доверенности представителя собственника строения)
произвела обследование строения по заявлению ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования строения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
       (адрес, принадлежность строения, кадастровый номер, год ввода
                              в эксплуатацию)
Краткое    описание   состояния   жилого   строения,   инженерных   систем,
оборудования, механизмов и прилегающей к строению территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
                            значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования строения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Приложение к акту:
    1) результаты инструментального контроля;
    2) результаты лабораторных испытаний;
    3) результаты исследований;
    4)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
    5) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
___________________________________________________________________________
                (подпись)                        (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
                (подпись)                        (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
                (подпись)                        (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
                (подпись)                        (Ф.И.О.)