Приложение к Приказу от 19.01.2012 г № 5

Титульный лист

                              Тетрадь социального (социально-медицинского) обслуживания

_________________________________________________________________________________________________________________________
                                                    (ФИО клиента)


проживающего по адресу:   _______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________
	
	
                                                                                            Дата принятия на обслуживание

                                                                                 ________________________________________

                                                                              Начата:  " ______ " __________ 201 _____ г.
	
                                                                            Окончена:  " ______ " __________ 201 _____ г.

Первая страница

1. Сведения об учреждении:
Юридический адрес учреждения,
ФИО директора, телефон,
место нахождения отделения,
ФИО заведующего отделением, телефон,
ФИО социального (медицинского) работника

2. График обслуживания клиента:

   День недели   Время посещения

Вторая страница

Сведения о проверке качества обслуживания*

   N п/п   Дата проведения проверки качества обслуживания   Подпись заведующего отделением социального обслуживания   Подпись клиента   Примечания  
   1   2   3   4   5  
            
            
 

* заполняется заведующим отделением

Третья и последующие страницы

   N п/п   Дата посещения   Предоставленные услуги, исполненный заказ (наименование, количество, цена, израсходовано денег)   Подпись социального работника   Подпись клиента  
   1   2   3   4   5

N п/п	Дата проведения проверки качества обслуживания	Подпись заведующего отделением социального обслуживания	Подпись клиента	Примечания
1	2	3	4	5

N п/п	Дата посещения	Предоставленные услуги, исполненный заказ (наименование, количество, цена, израсходовано денег)	Подпись социального работника	Подпись клиента
1	2	3	4	5