Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 922 Административный регламент

                                          Заместителю главы администрации
                                          муниципального образования
                                          "Город Майкоп"
                                          Н.С. Долотову
                                          от ______________________________
                                          _________________________________
                                          проживающей(го) по адресу:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Телефон (при наличии) ___________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  заключить  со мной договор найма специализированного жилого
помещения, расположенного по адресу: г. Майкоп, ул. _______________________
дом ________, корп. __________, кв. ________.
    Основание (постановление, распоряжение, приказ, иное):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________ N _____________ от _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________ N _____________ от _____________
    Настоящим  даю   свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  в
соответствии   с   Федеральным   законом   от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ
"О персональных данных"
__________________                        ____________/___________________/
       дата                                 подпись    расшифровка подписи