Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 924 Административный регламент

Акт обследования помещения

N ________________________          _______________________________________
                                                    (дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем  назначена,  наименование  органа местного самоуправления, дата, номер
решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты  заявителя:  Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
__________________________________________________________________________.
(адрес,   принадлежность   помещения,   кадастровый   номер,  год  ввода  в
эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования    и    механизмов   и   прилегающей   к   зданию   территории
__________________________________________________________________________.
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических  значений  показателя  или описанием конкретного несоответствия
__________________________________________________________________________.
Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические
значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение  межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
__________________________________________________________________________.
Председатель межведомственной комиссии
_____________________              ________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________              ________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
_____________________              ________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
_____________________              ________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
_____________________              ________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)