Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 934 Административный регламент

Заключение о возможности быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители)

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при  наличии   повторного
брака указать     наличие    детей от  предыдущего   брака),  опыт  общения
с   детьми, взаимоотношения    между  членами   семьи,    наличие   близких
родственников    и     их    отношение    к     опеке     (попечительству),
характерологические особенности кандидатов в опекуны  (попечители); указать
наличие  согласия  второго  супруга  на   опеку (попечительство).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее  состояние  здоровья,  отсутствие
заболеваний,   препятствующих   выполнению   опекунских    (попечительских)
обязанностей ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материальное положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные  виды
доходов)___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы учреждения опеки (попечительства) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пожелания опекунов (попечителей)  по  кандидатуре  ребенка  (пол,  возраст,
особенности   характера,   внешности,   согласие   кандидатов   в   опекуны
(попечители)  на  опеку  (попечительство)  ребенка,  имеющего  отклонения в
развитии) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности/невозможности гр. ________________________________
                                                   Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в опекуны (попечители): ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________  ___________  __________________
Руководитель органа опеки и попечительства    подпись         Ф.И.О.
                                      М.П.