Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 934 Административный регламент

_________________________
  Дата составления акта

                Акт обследования условий жизни гражданина,
            выразившего желание стать опекуном или попечителем
     несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без
      попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
          семейным законодательством Российской Федерации формах
Дата обследования "__" _________________ 20__ г.
Фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии),  должность  лица,  проводившего
обследование ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
                       (при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
                    (адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________
                               обследования)
Образование _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место  работы  с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона
(при наличии)
Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,
                                     Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размер
каждой комнаты: ________ кв. м, ___________ кв. м, ________ кв. м, на _____
этаже в _______ этажном доме.
Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;  в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод,  канализация,  какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Санитарно-гигиеническое      состояние      жилой     площади     (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На  жилой  площади  проживают  (зарегистрированы  в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________
___________________________________________________________________________
    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    с детьми, детей между собой и т.д.)
Личные  качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие
опыта общения с детьми и т.д.) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия   жизни   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем  несовершеннолетнего  гражданина либо принять детей, оставшихся
без  попечения  родителей,  в  семью  на  воспитание  в  иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                              обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________
                                        ___________________________________
                                        ___________________________________
__________________________________________  ___________  __________________
Руководитель органа опеки и попечительства    подпись         Ф.И.О.
                                      М.П.