Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 934 Административный регламент
Председателю комиссии по опеке и попечительству при Администрации муниципального образования "Город Майкоп" ________________________________ от _____________________________ ________________________________ проживающей(его) _______________ тел.: (при наличии) ____________ Заявление Я, ____________________________________________________________________ Гражданство _________, документ, удостоверяющий личность: _________________ ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) ___________________________________________________________________________ Место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического проживания) ___________________________________________________________________________ ┌─┐ │ │прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) └─┘ ┌─┐ │ │прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем └─┘ ┌─┐ │ │прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ┌─┐ │ │прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе └─┘ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах. Дополнительно могу сообщить о себе следующее ______________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании ___________________________________________________________________________ детей, в том числе информация о наличие документов об образовании, ___________________________________________________________________________ о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки ___________________________________________________________________________ кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах согласно с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О защите персональных данных". ______________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: ┌─┐ │ │копия документа, удостоверяющего личность └─┘ ┌─┐ │ │справка с места работы с указанием должности и размера средней └─┘ заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда РФ или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) ┌─┐ │ │выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной └─┘ документ, подтверждающий право пользования жилым помещением или право собственности на жилое помещение ┌─┐ │ │копия финансового лицевого счета с места жительства └─┘ ┌─┐ │ │автобиография └─┘ ┌─┐ │ │справка органов внутренних дел, подтверждающая отсутствие судимости за └─┘ умышленное преступление против жизни и здоровья граждан ┌─┐ │ │медицинское заключение по -------------- (медицинское заключение по └─┘ результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем ┌─┐ │ │копия свидетельства о браке └─┘ ┌─┐ │ │письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, └─┘ достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на прием ребенка (детей) в семью (для граждан, выразивших желание стать опекунами, попечителями, приемными родителями) ┌─┐ │ │справка о соответствии жилых помещений санитарным правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │справка о соответствии жилых помещений техническим правилам и нормам └─┘ ┌─┐ │ │документ о прохождении подготовки гражданина, выразившего желание стать └─┘ опекуном, попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством РФ формах