| | | |
| (наименование государственного учреждения социального обслуживания населения) |
| | | |
| Заявление на оказание социальной помощи |
| | | |
| Ф.И.О. заявителя | | |
| | | |
| Адрес в соответствии с пропиской | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Адрес фактического места проживания | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Телефон: служебный | | |
| | | |
| домашний | | | |
| | | | |
| Данные паспорта: серия | | | номер | |
| | | | | | |
| кем и когда выдан | | |
| | | |
| Прошу оказать социальную помощь в соответствии с Приказом Министерства труда и социального развития Республики Адыгея от |
| | | |
| " | | | " | | | 2012 года N | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| "Об оказании в 2012 году единовременной материальной помощи молодым многодетным семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации" в связи с |
| | | |
| | | |
| (указать причину оказания социальной помощи) |
| | | |
| Перечисление социальной помощи прошу осуществить в |
| | | |
| (наименование кредитного учреждения) |
| | | |
| на лицевой счет N | | |
| | | |
| Прилагаются: | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение оказания социальной помощи (изменение количества членов семьи, доходов и др.). |
| | | |
| " | | | " | | 201 | | г. | | | | | | / | |
| | | | | (дата заполнения) | | | | | | | | (личная подпись заявителя с расшифровкой) |
| | | |
| Регистрационный номер | | | от | " | | " | | 201 | | г. |
| | | | | | | | | | |
| (должность, Ф.И.О. и подпись специалиста государственного учреждения социального обслуживания населения, принявшего заявление) |
| | | |