Приложение к Постановлению от 09.09.2011 г № 585 Заявление

                                                                        Главе муниципального
                                                                  образования "Город Майкоп"
       Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальной
       выплаты на приобретение жилых помещений в собственность, собственником жилых
        помещений, находящихся в опасной зоне, подверженной негативному воздействию
                   долговременных опасных природных явлений и процессов
Прошу включить меня  ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения  _______________________________  года, место рождения  _____________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
         (страна, республика, край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, ________________________________________________________
                                                         (вид документа)
серия, ______________ номер _______________, выдан ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                     (наименование органа, выдавшего документ)
зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
                       (полный адрес регистрации по месту жительства)
в список граждан, проживающих в ст. Ханской по ул. Приречной N 59-71, на получение социальной
выплаты в связи нахождением жилых помещений в опасной зоне, подверженной негативному
воздействию долговременных опасных природных явлений и процессов на территории муниципального
образования "Город Майкоп".
Я даю согласие на обработку персональных данных и на получение администрацией муниципального
образования "Город Майкоп" любых данных, необходимых для проверки представленных мною сведений
и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих федеральных, республиканских органов
государственной власти Республики Адыгея и органов местного самоуправления, предприятий,
учреждений и организаций всех форм собственности.
Контактная информация:
Адрес: _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________,
т. ___________________________________________________
Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
1. ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
С порядком и условиями получения социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
______________________________________________  _____________________ _____________________
             (Ф.И.О. заявителя)                       (подпись)               (дата)