Приложение к Постановлению от 09.09.2011 г № 585 Заявление

Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальной выплаты на приобретение жилых помещений в собственность, собственником жилых помещений, находящихся в опасной зоне, подверженной негативному воздействию долговременных опасных природных явлений и процессов

    Прошу включить меня __________________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ____________ года, место рождения ___________________________
___________________________________________________________________________
   (страна, республика, край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, - ________________, серия _____________,
                                     (вид документа)
номер _________________, выдан ____________________________________________
                                (наименование органа, выдавшего документ)
"___" _______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
___________________________________________________________________________
              (полный адрес регистрации по месту жительства)
в список граждан, проживающих в ст. Ханской по ул. Приречной NN 59 - 71, на
получение  социальной  выплаты  в  связи  с  нахождением  жилых помещений в
опасной  зоне,  подверженной негативному воздействию долговременных опасных
природных  явлений  и  процессов, на  территории муниципального образования
"Город Майкоп".
    Я  даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  и  на  получение
Администрацией  муниципального  образования  "Город  Майкоп"  любых данных,
необходимых   для  проверки  представленных  мною  сведений  и  восполнения
отсутствующей  информации,  от соответствующих федеральных, республиканских
органов   государственной  власти  Республики  Адыгея  и  органов  местного
самоуправления,   предприятий,   учреждений   и   организаций   всех   форм
собственности.
    Контактная информация:
    Адрес: ________________________________________________________________
____________________________________________, т. __________________________
    Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
    1. ___________________________________________________________________;
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С  порядком  и  условиями  получения социальной выплаты ознакомлен(а) и
обязуюсь их выполнять.
_____________________________     ____________________     ________________
      (Ф.И.О. заявителя)                (подпись)               (дата)