Приложение к Приказу от 17.05.2011 г № 340 Порядок

              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
           ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ АДЫГЕЙСКАЯ РЕСПУБЛИКАНСКАЯ
                           КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
                                 г. Майкоп
                            НАПРАВЛЕНИЕ НА МРТ
Лечебное учреждение _______________________________________________________
Отделение ______________________ палата __________ N ИБ _________ Пол (М/Ж)
Ф.И.О. пациента _______________________________________ Возраст ___________
Вес ________ кг Контактный телефон ________________________________________
Диагноз при направлении ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Область исследования ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Операции в зоне исследования, дата операции _______________________________
___________________________________________________________________________
Онкологические заболевания в анамнезе _____________________________________
Операции по поводу онкологических заболеваний _____________________________
___________________________________________________________________________
Данные инструментальных методов исследований в зоне исследования МРТ:
УЗС: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ФБС, ФГС, Колоноскопия, R/графия: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Обязательно предоставлять данные предыдущих КТ и МРТ исследований.
Дата "___"______________________ 200___ г.
Врач _____________________________________________/________________________
                         ФИО                     МП         Подпись
Зам. главного врача ______________________________/________________________
                                 ФИО             МП         Подпись

Помните о противопоказаниях к магнитно-резонансной томографии!
1.Кардиостимуляторы.
2.Наличие в организме ферромагнитных эндопротезов и стабилизирующих систем.
3.Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха.
4.Состояния после операций, при которых были наложены клипсы на сосуды головного мозга, сердца.
5.Другие инородные металлические включения (пули, осколки и т.д.).
6.Прочие стимуляторы (инсулиновые насосы, нейростимуляторы).
7.Неферромагнитные имплантаты внутреннего уха.
8.Протезы клапанов сердца (если не использованы специальные протезы).
9.Стернальные проволочные швы.
10.После стентирующих операций.
11.Клипсы на сосудах прочей локализации.
12.Беременность, 1-й и 3-й триместры беременности.