Приложение к Решению от 31.03.2011 г № 165 Положение

                          Главе муниципального образования "Город Адыгейск"
                          _________________________________________________
                          _________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)
                          _________________________________________________
                                          (должность заявителя)
                          Домашний адрес __________________________________
                          Паспорт серия _____________________ N ___________
                          Выдан ___________________________________________
                                              (кем и когда)
                          Телефон _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с муниципальным нормативным правовым актом Совета народных депутатов муниципального образования "Город Адыгейск" "Об условиях установления права на пенсию за выслугу лет в муниципальном образовании "Город Адыгейск" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

    Размер  пенсии  за  выслугу   лет  прошу  определить  исходя  из  моего
среднемесячного заработка по должности ____________________________________
на "___" ______________ года.
(указывается   день  прекращения  полномочий  по  муниципальной  должности,
должности муниципальной службы, увольнения с муниципальной службы либо день
достижения  возраста,  дающего  в  соответствии  с  Федеральным  Законом "О
трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  право  на  трудовую пенсию по
старости).

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с указанным решением основаниями для приостановления или прекращения выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных обстоятельств письменно сообщить в исполнительный орган местного самоуправления или в администрацию города Адыгейска, выплачивающую мне пенсию за выслугу лет, в течение 5 дней со дня их наступления.

"___" __________________ года  _________________   ________________________
                              (подпись заявителя)     (Фамилия и инициалы)
Заявление принято "___"______________ года и зарегистрировано под N _______
Специалист ________________________________________________________________
                        (подпись, Ф.И.О. должность)
Место для печати органа
местного самоуправления