Приложение к Приказу от 25.03.2011 г № 183 Порядок
Бюджетная заявка адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказание дополнительной медицинской помощи" на _____________ месяц 20___ года
| Годовой объем бюджетных ассигнований на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачампедиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников на 20__ год (тыс. руб.) | Потребность в средствах на осуществление денежных выплат врачам- терапевтам участковым, врачампедиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам соответствующих врачей, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников на месяц (тыс. руб.) | Остаток средств на счете на дату подачи заявки (тыс. руб.) | Сумма средств, подлежащая перечислению на указанные цели на месяц (тыс. руб.) (гр. 2 гр. 3) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Исполнительный директор АРФОМС (подпись) Главный бухгалтер АРФОМС (подпись) М.П.