Приложение к Приказу от 25.03.2011 г № 183 Порядок

Отчет об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей) за ________________ 20_ (месяц)

Наименование учреждения здравоохранения
Периодичность: месячная
Единицы измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)
Раздел I.Сводный отчет по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками

Наименование показателя	Код строки	ВСЕГО	В том числе по категориям медицинских работников
			Врачитерапевты участковые	Врачипедиатры участковые	Медицинские сестры участковые врачейтерапевтов участковых	Медицинские сестры участковые врачейпедиатров участковых
1	2	3	4	5	6	7
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	0101
Остаток неиспользованных средств учреждением здравоохранения, поступивших из территориального фонда ОМС	на начало отчетного периода	0900		X	X	X	X
Получено средств из бюджета территориального фонда ОМС учреждением здравоохранения	в отчетном периоде	0901		X	X	X	X
	с начала года	0902		X	X	X	X
Начислено денежных выплат учреждением здравоохранения	в отчетном периоде	1101
	с начала года	1102
Произведено расходов учреждением здравоохранения на осуществление денежных выплат	в отчетном периоде	1201
	с начала года	1202
Возврат не использованных средств учреждением здравоохранения, в территориального фонда ОМС	в отчетном периоде	1300		X	X	X	X
	с начала года	1301		X	X	X	X
Остаток неиспользованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из территориального фонда ОМС	на конец отчетного периода	1302		X	X	X	X

Раздел II.Расходы учреждений здравоохранения по денежным выплатам за оказание дополнительной медицинской помощи медицинскими работниками в отчетном периоде

Фактическая численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты, (чел.)	Начислено расходов					Начислено расходов
	всего	в том числе				всего	в том числе
		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления страховых взносов на денежные выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Врачи-терапевты участковые

Врачи-педиатры участковые

Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых

Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых

--------------------------------
<*> фактическая численность медицинских работников, имеющих право на получение денежных выплат за оказание дополнительной медицинской помощи, за отчетный период (месяц) исчисляется путем суммирования списочной численности медицинских работников, имеющих право на получение таких денежных выплат стимулирующего характера, за каждый календарный день месяца, то есть с 1 по 30 или 31 число (для февраля - по 28 или 29 число), включая праздничные и выходные дни, и деления полученной суммы на число календарных дней месяца.

Главный врач              ______________________  _________________________
                                 (подпись)          (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер         ______________________  _________________________
                                 (подпись)          (расшифровка подписи)
Исполнитель  __________________  ______________________  __________________
                 (подпись)       (расшифровка подписи)       (телефон)
"___"_______________ 20___ г.