Приложение к Приказу от 17.12.2010 г № 915 Заявление
Заявление
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Контактный телефон ________________________________________________________ Жалоба, просьба заявителя: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Необходимые для подготовки ответа данные: Наименование лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется медицинское обслуживание __________________________________________________ Наименование аптечного учреждения, где осуществляется отпуск лекарственных средств по рецептам врача _________________________________________________ Наименование выписанного лекарственного средства __________________________ ___________________________________________________________________________ Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств _______________ ___________________________________________________________________________ Дата выписки рецепта ______________________________________________________ Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечном учреждении ___________________________________________________________________________ Дата подачи заявления ___________________ Подпись заявителя _______________________