Приложение к Приказу от 08.11.2010 г № 802 Порядок

Отчет об использовании средств, направляемых на финансовое обеспечение денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказание дополнительной медицинской помощи __________________________________ (учреждение здравоохранения) на 1 20 г.

Периодичность:
ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным
Единица измерения: руб. коп.

Наименование показателей	Количество заключенных трудовых договоров	Сумма полученных средств (за месяц) на оплату дополнительной медицинской помощи и отпусков	Численность медицинского персонала, фактически отработавших за месяц	Фактически использованы средства
				На оплату дополнительной медицинской помощи и отпусков	На страховые взносы по дополнительной медицинской помощи и отпускным (гр. 5 x 26,2%)	Итого сумма фактических выплат (гр. 5 + гр. 6)	Подлежит возврату в территориальный фонд ОМС (гр. 3 - гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые
Врачи-педиатры участковые
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых
Итого

Руководитель      ___________________ Ф.И.О.
                        подпись
Главный бухгалтер ___________________ Ф.И.О.
                        подпись