Приложение к Приказу от 08.11.2010 г № 802 Порядок
Бюджетная заявка _______________________________________________ (учреждение здравоохранения) на финансовое обеспечение денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказание дополнительной медицинской помощи на ___________ месяц 20___ года
| Наименование показателей | Возвращено на дату подачи заявки средств, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.) | Количество заключенных договоров | Размер денежной выплаты (тыс. руб.) | Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след. месяцы (тыс. руб.) | Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненным к ним местностях | Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (тыс. руб.) (гр. 3 x гр. 4 + гр. 5) x гр. 6 | Налоговые начисления и страховые взносы | Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 7 + гр. 8) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Врачи-терапевты участковые | X | 10,0 | ||||||
| Врачи-педиатры участковые | X | 10,0 | ||||||
| Врачи общей практики (семейные врачи) | X | 10,0 | ||||||
| Всего врачей | X | 10,0 | ||||||
| Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых | X | 5,0 | ||||||
| Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых | X | 5,0 | ||||||
| Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей) | X | 5,0 | ||||||
| Всего медицинских сестер | X | 5,0 | ||||||
| Итого | X | X |
Руководитель учреждения (подпись) Главный бухгалтер (подпись) М.П. --------------------------------
<*> Гр. 5 заполняется исходя из суммы на оплату ежегодного оплачиваемого отпуска в части, начисленной на оплату дней очередного отпуска, переходящих на следующие отчетные периоды (месяцы).
<**> Гр. 6 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями.
<***> Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).