Приложение к Постановлению от 08.11.2010 г № 206 Анкета

Анкета-заявка

Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Сфера деятельности заемщика _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес ведения предпринимательской деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес ведения предпринимательской деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Орган государственной регистрации _________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер и дата регистрации __________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Паспорт:       серия _____________ номер _______________________
               дата выдачи _______________________ ________ года
               кем выдан _______________________________________
Адрес по прописке, телефон ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес проживания, телефон _________________________________________________
___________________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О ЗАПРАШИВАЕМОМ ЗАЙМЕ
Условия получения займа:
       срок _______________________________________________________________
       сумма ______________________________________________________________
       ставка процента (в месяц) __________________________________________
Цель получения займа ______________________________________________________
График предоставления займа           единовременно          по частям
                                                    (ненужное зачеркнуть)
График погашения                      единовременно          по частям
                                                    (ненужное зачеркнуть)
                         ПРЕДЛАГАЕМОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:
                          Залоговое обеспечение:

Вид обеспечения	Собственник	Ликвидная стоимость

                  Обеспечение поручительством третьих лиц

Ф.И.О. поручителя	Место, период работы	Среднемесячная з/пл.

_____________________   _______________________________
            (подпись)                          (Ф.И.О.)
                    М.П.
Директор МУ "Центр поддержки
малого и среднего предпринимательства
города Адыгейска"                       ________________/_________________/
                    М.П.