Приложение к Приказу от 14.10.2010 г № 292 Положение
Программа индивидуальной социальной адаптации жителей республики адыгея
Учреждение социального обслуживания: ______________________________________
Наименование мероприятия:__________________________________________________
(по заявлению обратившегося за помощью: лечение, переобучение,
поиск работы и др.)
Участник программы ________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)
Цели: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Используемые возможности: _________________________________________________
(соглашение с центром занятости, органом здравоохранения, другое)
Дополнительные мероприятия: _______________________________________________
(психологическая помощь, консультативная и др.)
Методики и технологии работы: _____________________________________________
Реабилитационная карта семьи
Информация о семье:
1. Адрес места жительства: (фактический) __________________________________
2. Жилищно-бытовые условия: ______________________________________________
3. Состав семьи: __________________________________________________________
4. Сведения о несовершеннолетних детях:
| Ф.И.О. ребенка |
Год, число, месяц рождения |
Место нахождения, род
занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Место работы родителей _________________________________________________
6. Специальность, образование _____________________________________________
7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации
(пребывания) ______________________________________________________________
8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации
(пребывания) ______________________________________________________________
9. Состояние здоровья родителей: __________________________________________
10. Состояние здоровья детей: _____________________________________________
11. Семейные отношения: ___________________________________________________
12. Основные и дополнительные доходы семьи: _______________________________
13. Образ жизни: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей: __________________________
___________________________________________________________________________
15. Особые нужды, проблемы семьи: _________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Реабилитационные мероприятия: _________________________________________
17. Социальный работник, закрепленный за семьей: __________________________
18. План-график мероприятий по социальной адаптации на ____________________
(указать месяц) 2010 года.
| Инстанция
(организация) |
Мероприятия
исполнения |
Срок
заявителя |
Участие |
Ответственный |
Результат
(оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение семьи,
по проведенным мероприятиям: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
19. План-график мероприятий по социальной адаптации на ____________________
(указать месяц) 2010 года.
| Инстанция
(организация) |
Мероприятия
исполнения |
Срок
заявителя |
Участие |
Ответственный |
Результат
(оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение семьи,
по проведенным мероприятиям: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Виды предоставляемой помощи:
| Социальная помощь |
Социальные услуги (психологическая помощь,
медицинская помощь, образовательные услуги,
юридическая помощь и т. д.) |
|
|
|
|
Смета затрат:
| Наименование приобретенной техники,
оборудования и т.п. |
Сумма, рублей |
|
|
|
|
| Итого: |
|
21. Достигнутые результаты: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Социальный контракт _______________________________________________________
(дата заключения, N регистрации, срок действия)
Заведующий (ая) отделением _____________________ __________________________
подпись (ФИО)
Заявитель ____________________________ ______________________
подпись (Ф.И.О.)