Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/5
В _____________________________________
наименование органа социальной защиты
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ____________ от ___________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
| Паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии с Законом
Республики Адыгея от 01.12.2004 N 263 "О ежемесячном пособии гражданам из
подразделений особого риска"
Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять мне назначенное ежемесячное пособие
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета и
отделение или наименование организации федеральной почтовой связи и номер
отделения)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты.
"____" ___________ 20____ года
_____________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
Гр. _______________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|