Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13
В _____________________________________________________________
(наименование территориального органа)
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
_______________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: ___________________________________
Паспорт: ______________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: __________________________________________
(подпись специалиста)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение гражданина, получившего или перенесшего
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, инвалида вследствие
чернобыльской катастрофы в соответствии с приказом Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации
от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий
оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы".
Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________ ___________________
(дата) (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял ____________________________________________________________________
(дата, подпись специалиста)