Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13

      В _____________________________________________________________
                  (наименование территориального органа)
      от ____________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
      _______________________________________________________________
            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
      _______________________________________________________________
                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)
      Номер контактного телефона: ___________________________________
      Паспорт: ______________________________________________________
                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
      _______________________________________________________________
      Дата рождения: ________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
      С паспортом сверено: __________________________________________
                                    (подпись специалиста)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию  вследствие  ядерных  испытаний  на Семипалатинском полигоне, в
соответствии   с   Приказом  Министерства  Российской  Федерации  по  делам
гражданской   обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий
стихийных  бедствий  от 18  сентября  2009 г. N 540 "Об утверждении Порядка
выдачи  удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".
    Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
    Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных при
оформлении и выдаче удостоверения.
___________________                                     ___________________
       (дата)                                                 (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
            (рег. N заявл.)
принял _________________________________________________________________
                            (дата, подпись специалиста)