Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13

      В _____________________________________________________________
                  (наименование территориального органа)
      от ____________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
      _______________________________________________________________
            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
      _______________________________________________________________
                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)
      Номер контактного телефона: ___________________________________
      Паспорт: ______________________________________________________
                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
      _______________________________________________________________
      Дата рождения: ________________________________________________
                                 (число, месяц, год)
      С паспортом сверено: __________________________________________
                                     (подпись специалиста)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  в  соответствии  с приказом Министерства Российской Федерации по
делам  гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных  бедствий  от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о
порядке   оформления   и   выдачи   удостоверений  гражданам,  подвергшимся
воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957 году на производственном
объединении  "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" выдать мне
справку в том, что:
___________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
является потомком первого (второго) поколения граждан, указанных в статье 1
Федерального  закона  "О  социальной  защите  граждан Российской Федерации,
подвергшихся   воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году  на
производственном  объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча",   и   страдает   заболеванием  вследствие  воздействия  радиации  на
родителей.
    Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________                                     ___________________
       (дата)                                                 (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
            (рег. N заявл.)
принял _________________________________________________________________
                            (дата, подпись специалиста)