Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13
В _____________________________________________________________
(наименование территориального органа)
от ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
_______________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: ___________________________________
Паспорт: ______________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: __________________________________________
(подпись специалиста)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение ________________________________________
(указывается категория)
в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий от 24 апреля 2000 г. N 229 "Об утверждении Положения о
порядке оформления и выдачи удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча".
Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________ ___________________
(дата) (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
(рег. N заявл.)
принял _________________________________________________________________
(дата, подпись специалиста)