Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13

      В _____________________________________________________________
                  (наименование территориального органа)
      от ____________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
      _______________________________________________________________
            (место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
      _______________________________________________________________
                 дом, корпус, квартира, дата регистрации)
      Номер контактного телефона: ___________________________________
      Паспорт: ______________________________________________________
                      (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
      _______________________________________________________________
      Дата рождения: ________________________________________________
                                  (число, месяц, год)
      С паспортом сверено: __________________________________________
                                      (подпись специалиста)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   выдать   мне  удостоверение  участника  ликвидации  последствий
катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС  в  соответствии с приказом Министерства
Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и
ликвидации  последствий  стихийных бедствий, Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Министерства финансов Российской
Федерации  от  08.12.2006  N 727/831/165н "Об утверждении порядка и условий
оформления   и   выдачи   гражданам   удостоверения   участника  ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС".
    Представлены следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
___________________                                     ___________________
     (дата)                                                  (подпись)
Заявление N _______________ и документы гр. _______________________________
            (рег. N заявл.)
принял ____________________________________________________________________
                           (дата, подпись специалиста)