Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13
"УТВЕРЖДАЮ"
___________________________
(должность,
___________________________
подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
"___" _____________ 20__ г.
РЕЕСТР
УЧЕТА ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ
ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
в
настоящее
время |
Место и время
проживания
(прохождения
военной
службы) в
населенном
пункте (край,
область,
район,
населенный
пункт),
включенном в
перечни, в
периоды
радиационного
воздействия |
Основания для
внесения в
реестр учета
граждан,
подвергшихся
радиационному
воздействию |
Паспортные
данные или
данные иного
основного
документа,
подтверждающего
гражданство
Российской
Федерации |
Адрес места
жительства
(регистрации)
(субъект
Российской
Федерации,
населенный
пункт, улица,
дом,
квартира) |
Номер ранее
выданного
удостоверения
(кем и когда
выдано) |
Номер нового
удостоверения
единого
образца, дата
выдачи |
Личная
подпись
гражданина и
дата
получения
удостоверения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |