Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/13

                                                        "УТВЕРЖДАЮ"
                                                ___________________________
                                                    (Ф.И.О., должность)
                                                ___________________________
                                                        (подпись)
                                                          М.П.
                                                "___" _____________ 20__ г.

ВЕДОМОСТЬ
ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ,
ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8