Приложение к Приказу от 29.07.2010 г № 228/12 Административный регламент
В ___________________________________
наименование органа социальной защиты
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________ от _______________
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес места жительства: ___________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
полный адрес места пребывания (если имеется)
| Паспорт |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне _______________________________________________________
(наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)
___________________________________________________________________________
(наименование закона, N и дата принятия)
Для назначения ___________________________ представляю следующие документы:
(наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу перечислять мне назначенную(ое) _____________________________________
(наименование денежной компенсации (пособия, выплаты)
___________________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации,
___________________________________________________________________________
номер счета и отделение или наименование организации федеральной почтовой
связи и номер отделения)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно
извещать орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих
прекращение выплаты.
"___"__________________ 20____ года
___________________________________
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
Гр. _____________________________________
| Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема
заявления |
Подпись
специалиста |
|
|
|