Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 125

                                    Главе администрации МО "Город Адыгейск"
                                    от ____________________________________
                                                    Ф.И.О.
                                    проживающего(ей) по адресу:
                                    _______________________________________
                                    тел. __________________________________

                                 заявление
    Прошу    Вас    разрешить   изменить   фамилию   (имя)   моему   (моей)
несовершеннолетнему(ней) сыну (дочери) ____________________________________
                                               Ф.И.О., дата рождения
___________________________________________________________________________
на "__________________________", в связи с тем, что _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          указать обстоятельства
    Прошу   принять  во  внимание,  что  изменение  фамилии  (имени)  будет
соответствовать интересам ребенка, т.к.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          Дата                                              Подпись