Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 122

                                         Главе администрации муниципального
                                         образования "Город Адыгейск"
                                         __________________________________
                                         от _______________________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                         проживающей(ему) по адресу: ______
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
   гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Гражданство: ____________________ Паспорт: серия ______ N _________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес (по месту регистрации) ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) _______________________________________________________
Прошу оказать содействие в подборе ребенка для
оформления усыновления (удочерения),
оформления опеки (попечительства)
создания приемной семьи.
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ___________________________________________ пол ___________________
цвет глаз ______________________________ цвет волос _______________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Субъекты  Российской  Федерации,  в  которые  гражданин  может  выехать для
подбора ребенка ___________________________________________________________
_________________________                  _________________________
       подпись                                        дата