Приложение к Постановлению от 26.07.2010 г № 128 Анкета
Анкета ребенка
Раздел 1 (заполняется органом опеки и попечительства).
___________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
___________________________________________________________________________
(номер анкеты)
Дата заполнения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Дата первичной регистрации ________________________________________________
Сведения о ребенке <*> ____________________________________________________
(на дату заполнения) (фамилия, имя, отчество)
Пол ___________________ Дата рождения _____________________________________
(число, месяц, год)
Гражданство _______________________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, населенный пункт)
Приметы ___________________________________________________________________
(цвет глаз, цвет волос и др.)
Особенности характера _____________________________________________________
(подробно)
Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________
Место нахождения (жительства) <**> ________________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья _______________________________
Дата проведения обследования <**> _________________________________________
Нервно-психическое развитие _______________________________________________
Физическое развитие _______________________________________________________
(рост, вес и др.)
Умственное развитие _______________________________________________________
Инвалидность ______________________________________________________________
(наличие/отсутствие, дата и срок, на который она установлена)
Группа здоровья: __________________________________________________________
Сведения о родителях (на дату заполнения)
Мать ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________ гражданство _______________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения)
Отец ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________ гражданство _____________________________
(число, месяц, год)
Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________
(при наличии информации)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
Состояние здоровья ________________________________________________________
(при наличии документального подтверждения
Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
место жительства и (или) нахождения, состояние здоровья (при наличии
документального подтверждения)
Другие совершеннолетние родственники ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
степень родства, место жительства и (или) пребывания, реквизиты документов,
подтверждающих отказ указанных родственников принять ребенка на воспитание
в свои семьи)
Причины отсутствия родительского попечения ________________________________
(акт о подкидывании ребенка, свидетельство о смерти родителя
(родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав,
письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, др. документы,
устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью, их
реквизиты)
Возможная форма устройства ребенка ________________________________________
Информация о мерах, предпринятых органами опеки и попечительства по
устройству и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью
граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории
Российской Федерации ______________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Работник органа опеки и попечительства __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Примечание:
К анкете ребенка прилагается фотография
Раздел 2 (заполняется региональным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей).
Номер анкеты в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата постановки на региональный учет ______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация о мерах, предпринятых региональным оператором по устройству
и оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
Раздел 3 (заполняется федеральным оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей).
Дата постановки на федеральный учет _______________________________________
Фамилия сотрудника, зарегистрировавшего анкету ____________________________
Информация о мерах, предпринятых федеральным оператором по устройству и
оказанию содействия в устройстве ребенка на воспитание в семью граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел 4 Информация о прекращении учета сведений о ребенке.
(заполняется органом опеки и попечительства)
Причина прекращения учета _________________________________________________
Дата снятия с учета _______________________________________________________
Реквизиты документов, устанавливающих основания прекращения учета сведений
о ребенке _________________________________________________________________
Сведения об усыновителях, опекуне (попечителе), приемных родителях <***>
___________________________________________________________________________
Мать _____________________ дата рождения ___________ гражданство __________
Отец _____________________ дата рождения ___________ гражданство __________
Опекун (попечитель) дата рождения ______________ гражданство ______________
Приемная мать ____________ дата рождения ___________
гражданство _______________________________________________________________
Приемный отец ____________ дата рождения ___________
гражданство _______________________________________________________________
Адрес проживания ребенка с усыновителями (опекуном (попечителем), приемными
родителями) _______________________________________________________________
Новые фамилия и имя ребенка <****> ________________________________________
Дата рождения ребенка _____________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
(полностью)
Наименование компетентного органа (организации), взявшего обязательство
предоставлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка
___________________________________________________________________________
(полностью)
его адрес _________________________________________________________________
Отметки о предоставлении отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(даты поступления (составления) отчетов об условиях жизни и воспитания
ребенка в семье усыновителя и др.)
Дата постановки ребенка на учет в консульском учреждении Российской
Федерации _________________________________________________________________
Дополнительная информация _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--------------------------------
<*> На основании свидетельства о рождении, номер ______ серия _________
дата выдачи _______________________.
<**> При изменении информации в данную графу анкеты ребенка в
электронном виде вносятся изменения
<***> Заполняется в случае устройства ребенка на воспитание в семью.
<****> Если ребенок переустроен в другую семью иностранных граждан,
информация об этом также заносится в анкету.